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损伤时间推断1例

作者:毕思特科技 来源:毕思特科技 浏览数:110 发布时间:2018-5-15 14:12:46

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损伤时间推断1例

案例:某女,因故被他人用卵石打伤右太阳穴,当日住进某院骨科病房。主诉:头外伤后头痛、头晕伴恶心、呕吐数小时。入院查体:双瞳正圆等大,光反应佳。右太阳穴部见5cm直径大小范围点状瘀斑,局部软组织轻微肿胀,压痛(+)。就诊于某法医门诊。自述头痛、头晕。查体:右太阳穴处1.8×1.6cm2范围内有散在小片状擦皮伤,周围肿胀(因伤者未述眼部不适,故双侧瞳孔未查)。骨科病程记录述:仍诉头痛、头晕,最近2天加重。自诉右眼自入院时即疼痛不适,视物发花,现查左眼瞳孔变形,请眼科会诊。眼科会诊记录:查Vod:0.1(主测)左眼角巩膜缘7-8点位可见穿通伤瘢痕,虹膜嵌顿瘢痕下,瘢痕处可见新生血管,瞳孔呈梨形约3.5×2.0mm,对光反应直、间接存在,虹膜前粘连,晶状体混浊,玻璃体混浊,眼底查:视乳头边正界清,血管走行及比例正常,黄斑光反射存在,网膜未见出血及渗出。Vos:0.1(主测),左眼瞳孔圆约3mm,对光反射直、间接存在,屈光间质清,眼底查:视乳头色正界清,血管走行及比例正常,黄斑反射(存在),网膜未见出血及渗出。右眼压5.5/3。眼科入院诊断:1、右眼角巩膜缘陈旧性穿通伤(虹膜嵌顿)。2、右眼继发性青光眼。3、右眼外伤性白内障。行“虹膜全切、巩膜灼滤术”,术中:剪开球结膜7-9点方位并分离,暴露巩膜,烧灼止血,见角巩膜缘8点方位陈旧伤口约3.0mm,伤口周围虹膜附着并粘连,切透原伤口,分离已粘连虹膜并做全切,恢复虹膜时见虹膜粘连部位难已分离,冲洗创口,再次恢复虹膜,瞳孔呈反C形,球结膜连续缝合。眼科病程记录:查视力:右眼0.02,左眼1.0,右眼不能矫正,眼压Tn。晶体混浊,眼底大致正常。向家属交待情况:1、右眼视力难以恢复,瞳孔向角膜缘移位不圆。2、如颞侧球结膜继续增生,影响视力,可行胬肉转移术。3、右眼外伤性白内障。查视力:右眼无光感,左眼0.2,右眼角巩膜缘(颞侧)可见瘢痕,右瞳孔移位,晶状体颞侧可见不均匀混浊明显异常。验视力:右光感消失,左0.6,屈光间质及眼底未见明显改变。眼压:右24.28mmHg,左26.56mmHg,左视野检查向心性缩小。

讨论:根据伤者外伤后去骨科病房住院时医生查体记录“右太阳穴部有瘀斑,局部软组织轻微肿胀,双瞳正圆等大,光反应佳。”据此能否排除右眼角巩膜穿孔伤为此次外伤形成?笔者认为,要弄清其因果关系,首先要了解角巩膜穿孔伤的病因,临床表现及诊断。并结合调查材料综合分析推断方能得出正确的结论。其一,伤者右太阳穴处确被卵石击伤,而卵石上有可能粘附有沙粒,在卵石击中右太阳穴时,由于贯性作用,沙粒脱离卵石伤及右眼角巩膜7-8点处,也不排除卵石与沙粒同时掷出时分别击中右太阳穴及右眼角巩膜。其二,由于角巩膜穿孔伤的受伤部位,创伤的轻重,有无异物的存留等情况不同,其临床表现,诊断方法、预后也就有所不同。自觉症状多在受伤时有一过性疼痛,若有角膜穿孔伤,可能为持续性痛。特征性的症状为受伤的一瞬间有一股热泪(房水)自伤眼涌出。临床体征有:1、角巩膜伤口大多位于睑裂部,小于3mm的伤口大多可自行闭合,不影响前房和瞳孔,较大的伤口往往裂开,水肿。明显的巩膜伤口不难发现,往往在结膜下可看到葡萄膜组织脱出,其周围有出血。有时巩膜伤口被出血或水肿掩盖,在巩膜后部或直肌附着点下的伤口则不易发现。遇此情况,尤其是眼压极低时,应切开结膜,探查有无巩膜破裂。2、前房变浅,角膜或角膜缘的穿孔伤,由于房水流出,前房可变浅甚至完全消失。3、眼压降低。4、瞳孔改变,由于虹膜脱出或嵌顿于角膜或角膜缘伤口,瞳孔往往向伤口部位移位,而呈梨形。此外还有虹膜伤口,晶状体损伤,眼内容脱出,视网膜损伤,异物存留,眼内感染等。诊断标准为:1、有外伤史,自觉外伤时有一股“热泪”(房水)自伤眼涌出。2、角巩膜穿孔伤口,较大的伤口有时可见伤口内葡萄膜组织嵌顿,瞳孔变形。3、前房变浅消失。4、巩膜破裂伤前房往往有大量积血,眼压极低,有时可在结膜下见到脱出的紫黑色葡萄膜组织。5、如伤及晶体,可有晶状体浑浊或晶状体皮质涌入前房。剪开球结膜7-9点方位并分离,见角巩膜缘8点方位陈旧伤口约3.0mm,伤口周围虹膜附着并粘连。这里并不是巩膜嵌顿,因此,受伤当时右眼瞳孔可能没有变形或仅有轻微变形,以后因为炎症作用虹膜与伤口粘连,瘢痕修复挛缩使瞳孔变形。致于右眼瞳孔对光反射本应不受影响,因本例伤者瞳孔对光反射径路未受损伤。在没有眼部不适症状,又无眼睑损伤,且穿孔较小的情况下,对一骨科医生来说不仔细检查是难于发现右眼角巩膜穿孔伤的,实际情况也说明只有在伤者(住院后96天时)伤者述及其眼部不适时,骨科医生才发现右眼瞳孔变形,这也说明小的角巩膜穿孔伤的隐匿性。其三,作为伤者的心理,多数人都想严惩打人者,获得更多的经济利益。假如本例伤者右眼原有眼疾,那么她肯定会在入院时就向骨科医生提及,如果她是在住院后伤及右眼,她也会马上向骨科医生陈述其右眼损伤与被打有关,这才符合正常情理。

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